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La transplantation hépatique par donneur vivant

Mis à jour le lundi, 04 avril 2005 12:38 - Écrit par Yvanie le lundi, 04 avril 2005 12:38

1er avril 2005, Le Quotidien du Médecin

Dans un contexte de pénurie d'organes, la recherche d'alternatives à la transplantation de foie entier cadavérique a favorisé le développement du recours à un donneur familial ou à un donneur vivant. Au départ, presque exclusivement réservée à l'enfant, la transplantation à donneur vivant est maintenant pratiquée surtout chez l'adulte, avec prélèvement du foie droit chez un donneur sain qui ne peut être, en France, qu'un membre de la famille proche. Le point avec le Pr René Adam.

LE REGISTRE européen de transplantation a maintenant plus de vingt ans. Il regroupe, de mai 1968 à décembre 2003, 57 665 transplantations hépatiques réalisées chez 51 580 patients dans 133 centres en Europe (24 en France) et 23 pays. Deux fois par an, ce registre est actualisé à l'hôpital Paul-Brousse pour la totalité de l'Europe. Depuis septembre 2000, au sein de ce registre a été créé un registre de la transplantation hépatique effectuée à partir d'un donneur familial ou donneur vivant. Cette création répond à l'objectif d'analyser les résultats de la transplantation à partir d'un donneur familial par rapport à ceux de la transplantation « conventionnelle » et a un souci de transparence du risque encouru par le donneur. Des alternatives à la transplantation de foie entier cadavérique. La pénurie d'organes a fait rechercher des alternatives à la transplantation de foie entier provenant d'un sujet en état de coma dépassé.
Une première solution consiste à couper le foie en deux, ce qu'on appelle la bipartition hépatique, qui permet avec un seul foie de transplanter deux malades au lieu d'un. L'intervention nécessite une bonne expertise chirurgicale. Elle demande une infrastructure assez lourde et ne peut se faire qu'avec des organes de qualité optimale.
Une autre option pour augmenter le pool des donneurs est le recours à des donneurs dits « marginaux », par exemple des donneurs âgés, des donneurs qui ont des tests hépatiques perturbés, des donneurs en réanimation prolongée. A l'heure actuelle, des transplantations sont effectuées à partir de foies prélevés chez des personnes de plus de 70 ans, voire plus de 75 ans. Mieux vaut être transplanté avec ce type de greffon que mourir dans l'attente de la greffe. En France, 8 % des patients inscrits en liste d'attente meurent avant d'avoir pu être greffés. La troisième solution est le donneur vivant, généralement un membre de la famille qui donne une partie de son foie. Entre octobre 1991 et décembre 2003, 1 468 transplantations hépatiques ont été réalisées à partir d'un donneur vivant en Europe, dont 254 en France (figure 1). Lobe gauche pour l'enfant, foie droit pour l'adulte initialement, la transplantation effectuée à partir donneur familial a été conçue pour les enfants : enlever un lobe gauche du foie qui représente environ 20 % de la totalité du parenchyme hépatique est une intervention simple qui comporte très peu de risques de mortalité et de morbidité et un lobe gauche représente une masse de foie largement suffisante pour un enfant. Pour obtenir de bons résultats dans ces greffes de « foie partiel », il faut disposer d'une masse de parenchyme hépatique suffisante, représentant à peu près 1 % du poids de l'individu, par exemple, 700 g pour un individu de 70 kg. La transplantation d'un lobe gauche qui pèse généralement de 300 à 400 g est trop risquée chez l'adulte et jusqu'à 1998 environ, la transplantation à partir d'un donneur vivant était quasiment réservée aux transplantations pédiatriques. Le pas a été franchi avec le prélèvement du foie droit qui représente environ 60 % du foie, donc une masse beaucoup plus importante et maintenant la tendance est inversée : la transplantation à donneur vivant est majoritairement réservée aux adultes. Globalement, chez l'enfant, les résultats de la transplantation à partir d'un donneur familial sont meilleurs que ceux de la transplantation d'un foie entier cadavérique ; chez l'adulte, ils sont un peu inférieurs, mais probablement parce que les malades transplantés ne sont pas tout à fait les mêmes. Sur la dernière mise à jour du registre, les résultats étaient : en transplantation foie entier cadavérique, 75 % de survie à trois ans et 70 % à 5 ans et, en transplantation à partir d'un donneur familial, 69 % à 3 ans et 62 % à 5 ans. Ces résultats sont un peu inférieurs, mais l'intervention est techniquement plus difficile avec un taux de complications techniques plus important et des malades un peu différents : davantage de cancers, parfois des malades plus urgents, ce qui peut retentir sur les résultats à long terme.
En revanche, l'avantage est lié au fait que les foies sont d'une bien meilleure qualité que celle des greffons cadavériques habituels : aucune souffrance hépatique par réanimation prolongée, des personnes généralement assez jeunes et bien portantes qui ont un foie en parfait état. Un risque de mortalité de 0,25 % pour le donneur. Le registre a aussi été créé pour connaître le risque pour le donneur. Sur 1 468 transplantations, quatre décès ont été enregistrés en Europe (un en France) ; le risque est donc d'environ 2 à 2,5 pour mille. Il est très faible, mais il existe, et il est important à connaître car, pour informer un donneur, il faut pouvoir lui donner des indications complètes. Toutefois, il est important de signaler que le dernier décès d'un donneur remonte à décembre 2000. Depuis, plus aucun décès n'a été enregistré en Europe.

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