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Gliflozines : le grand espoir d’un médicament qui ralentirait vraiment l’insuffisance rénale

Mis à jour le lundi, 14 décembre 2020 12:16 - Écrit par Renaloo le lundi, 14 décembre 2020 11:19


Au regard des essais cliniques publiés depuis 2015, les gliflozines apparaissent comme une innovation considérable dans la prise en charge de la maladie rénale chronique, notamment lorsqu’elle complique un diabète de type 2, et dans l’insuffisance cardiaque.

Elle s’ajoute à d’autres classes thérapeutiques apparues récemment et qui semblent aussi apporter un bénéfice à certains patients avec une maladie rénale chronique, comme les antagonistes du récepteur à l’endothéline, les agonistes du récepteur au GLP-1 ou les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde.

Leur effet bénéfique, compte-tenu de la faible baisse de l’hémoglobine glyquée chez les diabétiques et son observation chez ceux non-diabétiques, est d’un mécanisme encore mal compris.

Les sociétés savantes internationales de cardiologie (11), néphrologie (12) et diabétologie s’accordent pour placer les gliflozines en première intention en association avec la metformine chez les patients diabétiques de type 2 avec une maladie rénale chronique de gravité modérée. Concernant les patients avec une autre néphropathie initiale, les données obtenues récemment sont prometteuses, mais nécessiteront d’être étayées pour déterminer précisément le contexte et l’indication dans lesquels elles peuvent être utilisées.

C’est un ajout intéressant à l’arsenal actuel concernant le diabète de type 2 sans maladie rénale chronique, mais qui viendra derrière d’autres molécules mieux connues ou avec un bénéfice supérieur dans certaines situations comme des complications cardiovasculaires, où les agonistes du GLP-1 sont maintenant la classe de référence en association à la metformine.

Comme ces molécules sont d’apparition récente, leurs effets indésirables à long terme sont encore inconnus. On retiendra parmi les effets indésirables le risque de mycose génitale et celui, plus rare mais nécessitant une surveillance particulière, d’acido-cétose normoglycémique.

Dans tous les cas, le traitement par gliflozine s’inscrit dans une stratégie thérapeutique globale, en plus et non à la place des molécules déjà utilisées, et en privilégiant toujours au sein de cette classe une molécule dont l’effet a été prouvé dans un essai thérapeutique bien mené.

Les principaux résultats par molécules et les limites de celles-ci sont synthétisés dans le tableau 5.

L’utilisation de cette classe thérapeutique en France est pour l’instant limitée à la Dapagliflozine, chez des adultes diabétiques de type 2 entre 18 et 75 ans, en cas de contrôle insuffisant sous metformine-sulfamide ou d’intolérance à l’une des deux classes, avec un DFG supérieur à 45 ml/min.

Leur initiation est réservée aux spécialistes en médecine interne et diabétologie et leur renouvellement possibles par tous les spécialistes. Mais nul doute qu’au vu des données récentes, leurs indications et conditions d’utilisation soient amenées à s’élargir rapidement.

 

1. Heerspink HJL, Perkins BA, Fitchett DH, Husain M, Cherney DZI. Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes Mellitus: Cardiovascular and Kidney Effects, Potential Mechanisms, and Clinical Applications. Circulation. 6 sept 2016;134(10):752‑72.
2. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 17 2017;377(7):644‑57.
3. Bonaca MP, Wiviott SD, Zelniker TA, Mosenzon O, Bhatt DL, Leiter LA, et al. Dapagliflozin and Cardiac, Kidney, and Limb Outcomes in Patients With and Without Peripheral Artery Disease in DECLARE-TIMI 58. Circulation. 25 août 2020;142(8):734‑47.
4. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 26 2015;373(22):2117‑28.
5. Cosentino F, Cannon CP, Cherney DZI, Masiukiewicz U, Pratley R, Dagogo Jack S, et al. Efficacy of Ertugliflozin on Heart Failure-Related Events in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Results of the VERTIS CV Trial. Circulation. 7 oct 2020;
6. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 05 2019;393(10166):31‑9.
7. Docherty KF, Jhund PS, Anand I, Bengtsson O, Böhm M, de Boer RA, et al. Effect of Dapagliflozin on Outpatient Worsening of Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Prespecified Analysis of DAPA-HF. Circulation. 27 oct 2020;142(17):1623‑32.
8. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos GS, Ferreira JP, Pocock S, et al. Effect of Empagliflozin on the Clinical Stability of Patients with Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: The EMPEROR-Reduced Trial. Circulation. 21 oct 2020;
9. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 13 2019;380(24):2295‑306.
10. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou F-F, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 08 2020;383(15):1436‑46.
11. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 07 2020;41(2):255‑323.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020;98(4S):S1‑115.

 

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