Les conceptions présidant à l’organisation du prélèvement d’organes et de la greffe en France, au Canada et aux Etats-Unis

Synthèse proposée par Sylvie

Tel était le titre du séminaire qui s’est tenu les 15 et 16 avril 2010 à l’Académie de Médecine à Paris, dont le but était de fournir, à l'occasion du débat sur la loi de bioéthique, des informations utiles sur les pratiques et les réflexions éthiques internationales, en permettant de comprendre les raisons amenant, à partir de valeurs communes, à des choix différents sur des règles essentielles telles que le recueil du consentement pour le don d’organes après la mort, le prélèvement sur donneur décédé suite à un arrêt cardiaque, le don entre personnes vivantes, les dons « croisés », les dons altruistes, les incitations au don, la répartition des greffons, la place des représentants des patients dans les systèmes de santé, etc.

Les principales différences entre les systèmes ont été soulignées :

• Consentement présumé/consentement explicite

– En France, chaque citoyen est présumé donneur d’organes après sa mort s’il ne s’y est pas opposé de son vivant, c’est ce qu’on appelle le « consentement présumé »
– Aux USA et au Canada, c’est le principe du consentement explicite qui prévaut et ne peuvent être prélevées que les personnes qui se sont prononcées clairement en faveur du don de leurs organes après leur mort

Néanmoins, en pratique, dans les 2 cas, les proches du donneur sont questionnés sur la position du donneur potentiel au don de ses organes. Quoi qu'il advienne, les équipes de prélèvements se plient au souhait de la famille.

• Donneurs vivants

En France, le cercle des donneurs vivants est restreint à la famille proche et au conjoint. Aux Etats-Unis et au Canada, peuvent aussi être donneurs les amis et même des donneurs anonymes, appelés « donneurs altruistes » ; par ailleurs, les donc croisés sont autorisés et organisés, permettant des greffes en cascade pour le rein. Dans les trois pays, la rémunération du don n’est pas autorisée
Une idée reçue a été battue en brèche : il a pu être prouvé que, contrairement à ce qui est souvent véhiculé, il est possible d'avoir recours de manière importante à la greffe à partir de donneurs vivants tout en poursuivant le développement des prélèvements sur donneurs décédés, c'est du reste ce qui est réalisé aux USA.

• Donneurs décédés par arrêt cardiaque (DDAC)

Aux USA, 12 % des greffes de rein sont réalisées à partir de donneurs décédés par arrêts cardiaques, ce type de prélèvements est en expérimentation au Canada avec des résultats prometteurs, tandis que les chiffres restent faibles en France où ils sont autorisés de manière expérimentale

La France est le seul des 3 pays où le prélèvement n’est pas autorisé pour la catégorie 3 de Maastricht (malades dont le pronostic vital est si engagé qu'il est décidé d'arrêter les traitements)

• De nombreuses convergences…

Au terme des débats, les divergences se sont « évaporées », en particulier les à priori simplistes sur l'opposition entre l'autonomie "à l'américaine" et le paternalisme européen. Deux notions finalement pas si incompatibles, le constat ayant été fait que l’autonomie doit avoir une limite si l’on veut assurer l’équité et la justice et que le paternalisme doit lui laisser une place, faute de quoi il devient une menace sur les libertés individuelles et collectives.

• De très nombreux points communs ont pu être mis en lumière :

– Une pénurie d’organes à transplanter, présente de manière tout aussi prégnante dans les 3 pays,
– Des difficultés d’accès à la liste d’attente, avec semble-t-il un défaut d’information des patients
– Des prélèvements sur donneurs décédés en mort encéphalique en plateau, voire en régression
– La nécessité de diversifier le cercle des donneurs : donneurs vivants, donneurs décédés par arrêt cardiaque (Maastricht III)
– Un souci partagé d’optimiser l’utilisation d’une ressource rare, avec un impératif d’efficacité, de justice, d’équité, de transparence et de solidarité

Tous les pays se félicitent des recommandations récentes de l’OMS qui soulignent la nécessité pour chaque nation de mettre tout en oeuvre pour répondre aux besoins de leurs populations en termes de greffes d'organes et soulignent l'impératif de solidarité due aux malades.

Que nous soyons canadiens, américains ou français, la greffe d’organes nous pousse à revisiter nos rapports à la vie et à la mort, à clarifier les concepts et définitions de celle-ci, le statut du corps humain. Au total, ce qui nous rassemble est bien plus fort que ce qui nous oppose et nous avons tous à apprendre les uns des autres…