le modèle de santé idéal pour la France ?

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Chronique
Santé !, par Sylvain Cypel
LE MONDE | 30.06.09 | 14h08

lors, le coolissime Barack Obama laissa percer une pointe d’exaspération. Cela se passait mercredi, et il évoquait son projet de création d’un système d’assurance-maladie public. “Si les assureurs privés disent que leur système offre la meilleure couverture santé, s’ils disent aussi qu’ils proposent le meilleur rapport qualité/prix, alors comment se fait-il que l’Etat, dont ils disent qu’il est incapable de gérer correctement quoi que ce soit, parviendrait soudain à les éjecter de ce business ? C’est illogique.”

Ce n’est pas si illogique qu’il fait semblant de le croire. Si l’Etat gère son assurance-maladie comme une affaire à but non lucratif, sa concurrence risque bien de faire de l’ombre aux assureurs privés. Mais si le président hausse le ton, c’est qu’il est confronté à ce qui, de l’extérieur, apparaît comme une parfaite énigme. Car sur ce dossier, en apparence, M. Obama a toutes les cartes en main. Or il pourrait bien perdre, comme les Clinton, avaient perdu sur le même dossier, il y a quinze ans. C’est-à-dire ne rien modifier sur le fond, laisser 50 millions d’Américains sans couverture maladie, et laisser aussi les coûts sanitaires s’envoler.

Pourtant, a priori, il ne peut pas perdre. Selon une récente étude du Conseil économique de la Maison Blanche, les dépenses de santé sont passées de 5 % du PIB en 1960 à 18 % aujourd’hui : le taux le plus élevé au monde. Si ce rythme se maintient, il atteindra vite les 20 %, et 34 % en l’an 2040. Une impensable folie : une crise économique immensément plus grave que l’actuelle aura frappé l’Amérique bien avant. Maîtriser les coûts sanitaires est un enjeu national plus pressant encore aux Etats-Unis que dans tout autre pays riche. Si les dépenses de santé flambent, c’est pour des raisons socio-démographiques communes à tous les pays développés. Mais si elles flambent tellement, c’est pour des raisons plus prosaïques, dont l’engrangement de bénéfices substantiels par l’industrie pharmaceutique, les cliniques privées et les assureurs constituent l’essentiel. De 1996 à nos jours, les polices d’assurance médicale ont augmenté presque deux fois plus vite que l’inflation, et près de trois fois plus que le salaire médian.

Ce thème est devenu l’obsession des classes moyennes, y compris aisées : la santé privée est trop chère, trop bureaucratisée (si, si…), trop injuste, on en passe. Selon un sondage CBS, 72 % des Américains sont “favorables à ce que l’Etat offre à chacun une protection publique qui concurrence les assureurs privés”.

Les opposants ne sont que 20 %. Même les républicains y sont favorables à 50 %. La grande majorité estime qu’une assurance publique jugulerait la flambée des prix des polices d’assurance. Bref, M. Obama jouit d’un soutien massif de l’opinion. En plus, son parti est majoritaire tant à la Chambre des représentants (de loin) qu’au Sénat (de peu). Comment les républicains empêcheraient-ils l’inéluctable ?

La réponse tient en un drôle de patronyme : “Blue Dog”. Formée en 1994, la “coalition chien bleu” (dont le curieux nom est lié à l’histoire du Sud étatsunien) pèse 20 % des élus démocrates à la Chambre (51 sur 257). Ces “responsables fiscaux” sont hostiles au creusement des déficits – hormis pour financer des guerres dont le coût n’émarge pas au budget de l’Etat… Ils privilégient la baisse des impôts et s’opposent aux dépenses publiques dans les domaines socio-éducatifs, assimilées à de l'”assistanat”. Sachant que les démocrates disposent de 79 sièges de plus que les républicains à la Chambre, le calcul est vite fait : il suffirait que 40 des 51 “chiens bleus” se coalisent avec la totalité des républicains pour faire échouer tout projet qui ne leur sied pas. Ce n’est pas acquis, mais, malgré toutes les cartes dont il dispose, M. Obama n’a pas gagné d’avance.

Car pour persuader les “chiens bleus” de vider son projet de ce qui le dérange, l’adversaire jouit d’arguments sonnants et trébuchants qui ne peuvent être négligés par des élus. Ceux-ci doivent se représenter tous les deux ans, et donc disposer des moyens adéquats pour mener campagne.

Sur le site OpenSecrets du Centre pour une politique réceptive, le blog Capital Eye a recensé combien les 51 “chiens bleus” ont perçu en vingt ans des assureurs, laboratoires pharmaceutiques, professions médicales, hôpitaux. Avec près de 1,4 million de dollars, le démocrate du Dakota du Nord, Earl Pomeroy, devance de peu deux élus du Tennessee, Bart Gordon et John Tanner (autour du million). La moyenne des “dons” des lobbyistes du secteur de la santé aux bonnes oeuvres de ces élus démocrates avoisine 300 000 dollars.

Au Sénat, Max Baucus, démocrate du Montana, a regroupé des représentants des deux partis dans une “coalition de bonne volonté” afin de contrer l’instauration d’un système public puissant d’assurance-santé. Le site d’information Politico.com a révélé que ces mêmes lobbies ont versé au sénateur 3,1 millions de dollars depuis 1989.

M. Baucus figure en quatrième position dans l’histoire du Sénat américain quant aux sommes reçues du seul lobby pharmaceutique. Celui-ci emploie 1 814 lobbyistes à temps plein au Congrès. Leur principale organisation, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, a pour président Billy Tauzin, un ex- “chien bleu” de Louisiane passé chez les républicains et… grand ami de Max Baucus. En 2003, les deux hommes avaient empêché toute loi visant à réglementer le prix du médicament.

Comment se nommait déjà ce jeune sénateur démocrate qui, il y a un an, battait campagne pour “changer Washington”, et promettait d’en finir avec le “pouvoir des lobbies” ?
Courriel : cypel@lemonde.fr.

Sylvain Cypel
Article paru dans l’édition du 01.07.09

Sujet

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Obama pousse sa réforme de l’assurance-maladie
New York, Nathalie Mattheiem
03/07/2009 | Mise à jour : 22:34 |
Le coût d’une couverture médicale universelle est estimé à au moins 600 milliards de dollars, provoquant l’opposition des républicains et l’embarras des démocrates.

Barack Obama fait de la réforme de l’assurance-maladie une question de principe (c’est «un impératif moral», dit-il) et une question de bonne gestion (les frais de santé représentent «90 % de la hausse des coûts des programmes sociaux»). Le président américain laisse au Congrès le soin d’en négocier le détail, mais il veut cette réforme – et vite.

La Maison-Blanche a déployé ses armes de campagne permanente : deux messages présidentiels, des entretiens accordés aux médias nationaux et, au début de la semaine, un «forum» sur la réforme dans la banlieue de Washington. Les questions du public ont permis au président de recadrer les éléments clés de son projet : assurance pour tous, avec la création d’une option publique ; élimination de la clause dite de «la condition préexistante» au nom de laquelle les compagnies refusent d’assurer une personne souffrant d’une maladie chronique ou d’un cancer ; promotion de la médecine préventive.

La réforme sera chère, mais l’Administration Obama estime qu’elle permettra d’économiser sur les programmes existants l’équivalent des deux tiers de son coût. Les sommes concernées «sont déjà dépensées pour la santé, dit le président, mais à mauvais escient». Les premiers chiffres publiés par le Congressional Budget Office ont déclenché une polémique sur le coût réel de la réforme (600 milliards de dollars ou près du double sur dix ans ?) et son ampleur (97 % de la population sera-t-elle assurée, ou y aura-t-il toujours des millions de laissés-pour-compte ?)

Vote avant les vacances

Les républicains se sont emparés des estimations les plus élevées pour mener campagne contre la création d’une assurance-maladie publique, avec un certain succès. En effet, si une majorité écrasante d’Américains souhaitent une réforme, le soutien s’étiole dès que le spectre d’un système national, à la canadienne ou à l’anglaise, est évoqué. Ces divisions se reflètent jusque dans les rangs du Parti démocrate, dont l’aile modérée menaçait de rejeter toute création d’un système public de protection. Paradoxe apparent : cette idée est soutenue par de grandes entreprises, comme le géant de la distribution Wal-Mart, qui pourrait ainsi se dégager de l’obligation de fournir une assurance privée à son personnel.

La proposition de Barack Obama vient d’être mise en forme dans une nouvelle version d’un projet de loi présenté jeudi par ses alliés démocrates au Congrès. Le texte, qui doit être débattu avant les vacances parlementaires, vise à garantir que les employeurs offrent l’assurance-maladie à leurs employés ou cotisent pour la création d’une assurance publique, en compétition avec le secteur privé.

Instruite par le fiasco de la réforme diligentée par Hillary Clinton en 1993, l’Administration Obama ne s’investit pas trop dans le débat et, surtout, souligne qu’elle laisse en place les éléments du système actuel, dont une partie de la population est satisfaite. Son but principal est d’inclure dans le système les quelque 50 millions d’Américains qui vivent sans aucune assurance-maladie et qui, en dernier recours, s’adressent aux services d’urgence – une solution coûteuse pour la collectivité. Les programmes fédéraux ne concernent en effet que les personnes les plus défavorisées (Medicaid) ou les personnes âgées (Medicare). Pour les autres, le système repose sur l’employeur ou l’assurance individuelle, mais la hausse vertigineuse des coûts de l’assurance privée (qui ont plus que doublé en dix ans) explique que de plus en plus de patrons disent ne plus pouvoir offrir cet avantage.

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