Quand démarrer la dialyse ? Des résultats récents mettent à bas les idées reçues

Le choix du moment opportun pour démarrer la dialyse est une préoccupation importante, pour les malades comme pour les médecins. Si les premiers souhaitent en général retarder au maximum cette échéance redoutée, les seconds cherchent quant à eux à offrir les meilleures chances à leurs patients et à identifier la stratégie qui sera la plus favorable pour leur santé…

Certaines études ayant suggéré qu’un début précoce de la dialyse pourrait améliorer la survie des patients, les recommandations cliniques ont évolué ces dernières années vers un démarrage plus précoce de la dialyse, en particulier pour les patients atteints de diabète.

Cependant, ce dogme pourrait bien être remis en question par les résultats d’une grande étude(1) australienne, publiés en août 2010.

Elle a concerné 828 patients atteints d’insuffisance rénale chronique évolutive, sur le point de débuter la dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale).
Les patients ont été séparés en deux groupes aux caractéristiques comparables :

• Dans le « groupe précoce », la dialyse a été débutée lorsque la clairance des patients s’est située entre 10 et 14 ml/min/1,73 m², c’est-à-dire lorsque leur fonction rénale s’est située entre 10 et 14% de la normale.
• Dans le « groupe tardif », la dialyse a été démarrée plus tardivement, lorsque la dégradation de leurs reins a été telle qu’ils n’ont plus fonctionné qu’à 5 à 7% de la normale (clairance comprise entre 5 et 7 ml/min/1,73 m²)

Au total, les patients du groupe tardif ont démarré la dialyse environ 6 mois après ceux du groupe précoce.
Aucune différence n’a été notée quant au devenir des patients de ces deux groupes, que ce soit en termes de mortalité ou de complications (de la dialyse, cardiovasculaires, infectieuses)… Cette étude, intéressante par ses ambitions et son ampleur, suggère qu’il n’y a pas de bénéfice à débuter la dialyse précocement.
Le groupe tardif a bénéficié d’un sursis non négligeable, de près de 6 mois sans dialyse… et ne s’en est pas porté plus mal !

Une autre étude américaine(2), parue également en 2010, s’est quant à elle intéressée à près de 900 000 patients ayant débuté la dialyse aux Etats Unis entre 1995 et 2006. Elle a examiné leur devenir en fonction de la nature, précoce ou tardive, de leur prise en charge en dialyse.

Elle confirme non seulement qu’un démarrage précoce de la dialyse n’apporte pas de bénéfice, mais semble également indiquer que cela pourrait augmenter les risques de complications et de mortalité…

Des résultats qui restent cependant à interpréter avec précaution : s’il semble désormais prouvé qu’il est inutile de démarrer la dialyse trop tôt, il reste vraisemblablement dangereux de tomber dans l’excès inverse en retardant de manière excessive le moment de la prise en charge.

En l’état actuel des choses, une fonction rénale autour de 8% de la normale (clairance aux environs de 8 ml/min/1,73 m²) semble constituer un seuil raisonnable pour débuter la dialyse.

Cependant, des critères propres à chaque patient (comme ses antécédents, ses maladies associées, ou des symptômes cliniques ou biologiques de mauvaise tolérance) peuvent modifier sensiblement le choix de ce niveau.

Synthèse réalisée par Yvanie et le Dr Frank Martinez

1. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. Cooper B, Branley P, Bulfone L et al for the IDEAL study. N Engl J Med 2010 ; 363 (7) : 609-19
2. Timing of Dialysis Initiation and Survival in ESRD. Wright et al. Clin J Am Soc Nephrol.2010; 5: 1828-1835