lu dans un blog..;..Juste pour info…je ne sais pas ce que ça vaut…

“Bio-ingénierie vasculaire et hémodialyse”

“Depuis Kolff , les techniques d’hémodialyses ont fait de tels progrès que tous les patients peuvent accéder à la technique, sans limite. La maîtrise de l’ultrafiltration, la dialyse au bicarbonate, l’hémofiltration permettent de maintenir une stabilité hémodynamique dans quasiment tous les cas. La seule limite est la voie d’abord.

Pour faire de l’hémodialyse, il faut un abord vasculaire de bonne qualité. Le débit sanguin est de 200 à 300 ml/mn. Juste pour info, le débit dialysât est de 500ml/mn (pour une séance de 4 heures je vous laisse faire le calcul). Il peut s’agir de façon temporaire d’un cathéter. La meilleure voie d’abord est une fistule artério-veineuse. Une veine superficielle est anastomosé (”branchée”) à une artère. La veine artérialisée va augmenter de volume, changer sa morphologie, et elle pourra être ponctionnée. Il faut un bon débit dans la fistule artério-veineuse (entre 500 et 1000 ml/mn) pour que la technique fonctionne. Pour une bonne fistule, il faut des artères en bon état, des veines de bonne qualité et un chirurgien motivé.

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Le problème majeur est le capital veineux et maintenant artérielle des patients. Quand les veines superficielles sont ponctionnées trop souvent ou avec peu de précaution, elles thrombosent et la reperméabilisation laisse une cicatrice qui donnera naissance à une sténose. Parfois les veines sont définitivement perdues. Ceux qui soignent des toxicomanes par voie intra-veineuse, savent de quoi je parle.

L’épargne vasculaire est un point important dans la prise en charge de l’insuffisant rénal chronique (ponction sur le dos de la main, compression longue, éviter de piquer au pli du coude trop souvent, etc). Une mention spéciale pour les réanimateurs, chez l’insuffisant rénal chronique, pas de sous clavière, ça sténose dans 30% des cas et après c’est l’enfer pour le fonctionnement des fistules.

La FAV reste le meilleur système, du naturel avec du naturel, peu de risque infectieux et une bonne survie du dispositif vivant si on en prend un peu soin.

Pour tout savoir sur les abords vasculaires, je vous conseille le très bon site de la SFAV .

Si les patients n’ont pas de veine (sale jeu de mots), il faut parfois interposer un matériel prothétique qui est du PTFE (du gore tex). Ce matériel n’est pas naturel. Il est en règle général bien toléré (quelques intolérances, très, très problématique) mais il a une durée de vie limité. Les complications mécaniques, thrombose, sténoses aux anastomoses (en particulier veineuse), lésions du matériel qui ne se régénèrent pas par les ponctions itératives sont fréquentes. La pire complication reste l’infection de prothèse. Elle pose des problèmes de prise en charge majeurs

Des alternatives au pontage en PTFE sont recherchés depuis longtemps. Il a été proposé la xénogreffe avec des carotides de boeuf, l’allogreffe avec des vaisseaux de cadavres. Un des rêves du chirurgien vasculaire est la mise au point de vaisseaux autologues produits in vitro qui n’induisent pas de réaction inflammatoire ou immune au contact.

Une société américaine s’est lancée dans l’aventure, il y a maintenant dix ans. Ils ont mis au point une stratégie pour créer des vaisseaux à partir de cellules du patient. Brièvement une biopsie de peau est réalisée, les fibroblastes sont cultivés jusqu’à confluence, ils produisent une matrice extracellulaire. Le tapis de cellules est prélevé, enroulé pour lui donner la forme d’aun vaisseau puis un deuxième tapis de fibrobalstes est enroulé sur le premier pour faire un vaisseaux, le premier forme la lumière du tube, le deuxième l’adventice, l’exterieur du tube. Une fois le tuyau formé, il est ensemencé avec des cellules endothéliales du patient (prélever sur une veine). Un nouveau vaisseau autologue est ainsi créé in vitro prêt à être utilisé.

Cette société a choisi comme modèle clinique, les voies d’abord pour hémodialyse. Les raisons sont simples, c’est un vrai problème, et avec le temps les choses ne s’améliorent pas. Le vaisseau est facile à implanter, à surveiller (trois fois par semaine). C’est un modèle pour tester la résistance du matériel, les contraintes mécaniques sont importantes, un débit important, des ponctions itératives (deux, trois fois par semaine). Enfin si il y a un problème on peut toujours enlever le néo vaisseau (facilement) et trouver une alternative au moins temporaire. Un modèle expérimental quasi parfait.

Ce groupe en collaboration avec des néphrologues et des chirurgiens vasculaires se sont lancés dans l’aventure. Ils publient des résultats à 6 mois d’utilisation de vaisseaux produit in vitro. Il faut remarquer que la société est basée aux USA et que les patients sont polonais et argentins (10 au total c’est du pilote). Ne me demandez pas pourquoi ces deux pays.

Les résultats sont satisfaisant. Ces vaisseaux sont utilisables pour créer des pontages ponctionnables pour la réalisation d’une séance d’hémodialyse. A 6 mois, 60% des vaisseaux sont en place et marchent. Il n’y a pas de grosse catastrophe. Ils ont été très prudents enlevant les vaisseaux qui se dilataient trop ou avaient des anévrysmes. Ceux sont des événements assez fréquents sur des fistules natives. Il y a quand même des sténoses qui apparaissent. Il faudra voir à long terme.

Les résultats sont encourageants. Il est tant, qu’ils passent à une plus grande échelle en comparant PTFE contre leur vaisseaux autologues dans un essai randomisé.Avant de payer pour ce genre de produit de haute technologie, il faut des preuves.

Les limites du système: il faut être patient (6 à 9 mois pour avoir vingt centimètres de vaisseaux), la longueur produite en une fois reste limitée et bien sur le coût.

Ce travail pilote fournit une preuve de concept. Plus de soucis, on va produire vos vaisseaux dans un tube à essais et vous les remplacer. Il y a encore pas mal de travail et d’amélioration technologique avant que ceci arrive en routine mais c’est une piste intéressante. En attendant, je conseille de protéger les veines et les artères des insuffisants rénaux chroniques. Ce sera moins cher et plus efficace pour l’instant. Plus c’est simple mieux ça marche…”

Bonne lecture et surtout ne lâchez rien.

Si ça vous semble farfelu ne m’en veuillez pas…