De quoi meurent les patients ?

Les altérations vasculaires, d’origine structurale, fonctionnelle et hémodynamique, s’aggravent simultanément à toute dégradation de la fonction rénale. Elles expliquent que les accidents cardio-vasculaires sont les premières causes de décès chez les patients en insuffisance rénale chronique terminale. En transplantation rénale, passé le cap des quatre premiers mois où le risque de complication grave est élevé, l’évolution médicale est acceptable ; toutefois, en raison de leur traitement immunosuppresseur, les patients sont exposés à un risque élevé de cancers cutanés, de cancers de leurs reins propres et de cancers viro-induits. Les explications du Pr Luc Frimat.

COMPARATIVEMENT à la population générale, plus l’insuffisance rénale chronique est évoluée, plus le risque de décès est élevé. Le risque de décès toutes causes confondues est multiplié par 6 chez les patients au stade terminal, c’est-à-dire ayant une clairance inférieure à 15 ml/min/1,73 m2. Celui de cause cardio-vasculaire est multiplié par 4 chez les insuffisants rénaux en stade préterminal (clairance comprise entre 15 et 29 ml/min/1,73m2).

Les pathologies cardio-vasculaires sont les premières en cause. En effet, l’insuffisance rénale chronique joue le rôle d’accélérateur, et bien des patients décèdent avant de commencer une dialyse. «Les recommandations européennes 2007 pour la prise en charge des hypertendus mettent sur un pied d’égalité maladie cardio-vasculaire et pathologie rénale, qui constituent des facteurs de risque à prendre en compte dans la décision thérapeutique, et surtout dans les objectifs tensionnels. L’insuffisance rénale est associée à un risque cardio-vasculaire majeur. Les insuffisants rénaux chroniques doivent être traités pour atteindre un objectif de pression artérielle de 130/80mmHg», souligne le Pr Frimat. Chez l’insuffisant rénal, on observe en effet des modifications spécifiques de la paroi vasculaire, à la fois structurales, avec notamment une rigidité artérielle, et fonctionnelles. S’y ajoutent des conditions hémodynamiques défavorables. Ces anomalies constituent un cocktail délétère responsable d’une accélération du vieillissement des vaisseaux.

Des artères vieillies. A Nancy, les équipes des Prs Benetos et Frimat ont mené des explorations artérielles approfondies chez des patients de 45 à 65 ans inscrits sur la liste d’attente de transplantation rénale. Ces examens ont montré que leurs artères, très rigides, présentent des lésions comparables à celles observées chez des sujets beaucoup plus âgés. A 50 ans, « l’âge de leurs artères » est plutôt de 75 ans, ce qui explique leur risque cardio-vasculaire particulièrement élevé. Il existe un continuum dans le développement de ces lésions vasculaires structurales, fonctionnelles et hémodynamiques, véritable engrenage qui se met en route quand l’insuffisance rénale chronique débute, note le Pr Frimat.

Finalement, l’atteinte cardio-vasculaire peut se révéler une contre-indication à la transplantation. Actuellement, parmi les patients démarrant la dialyse, dont l’âge moyen est de 70 ans, trois sur quatre ne peuvent pas bénéficier d’une greffe, principalement en raison de pathologies cardio-vasculaires.

Outre les complications cardio-vasculaires, les décès chez les patients en dialyse sont dus à des infections, en particulier en cas de cathéter au long cours, qui multiplie par 8 le risque de septicémie grave comparativement à une fistule artérioveineuse. Le décès peut aussi survenir dans un tableau de cachexie avec dénutrition favorisant les complications, notamment cardio-vasculaires.

Après la transplantation. La mortalité dans les premiers mois suivant la transplantation rénale est estimée à 1 %. Elle est essentiellement liée aux complications infectieuses et chirurgicales, en particulier hémor- ragiques. Une fois ce cap franchi, le bénéfice de la transplantation, en termes de survie, est significatif. Ainsi, une étude menée en Lorraine a montré que, après une évaluation très rigoureuse, un sujet transplanté après 60 ans survivra en moyenne cinq ans, contre 3,2 ans s’il ne peut bénéficier de la transplantation.

Au-delà de la période immédiatement postgreffe, les complications de la transplantation sont liées à l’immunosuppression avec un risque élevé de cancers. Au premier plan, les cancers cutanés, baso- et spinocellulaires, qu’il faut dépister systématiquement pour permettre une exérèse chirurgicale précoce. Les inhibiteurs de la protéine mTOR pourraient réduire le risque de survenue de ces cancers cutanés, mais ces données doivent encore être confirmées. Le risque de pathologie maligne concerne aussi les cancers viro-induits, en particulier le cancer du col de l’utérus secondaire au papillomavirus et le cancer du foie lié au virus de l’hépatite B. Enfin, ces patients sont aussi à risque de développer un cancer du rein, risque qui impose un dépistage systématique par scanner tous les deux ans, afin de repérer des kystes opérables. En revanche, ils ne présentent pas d’augmentation du risque de survenue d’autres cancers, comme le sein ou le poumon, mais comme les patients greffés vivent de plus en plus vieux, ils ont globalement, comme la population générale, un risque accru de ces cancers fréquents.

> Dr MARINE JORAS