La dialyse à domicile a de l’avenir

2 décembre 2004, Le Quotidien du Médecin

Moins contraignante, moins onéreuse, la dialyse à domicile a la faveur des patients comme des pouvoirs publics. Encore insuffisamment prescrite, elle pourrait être comme une solution d’avenir grâce à des techniques telles que la dialyse péritonéale automatisée.

FACE A LA VOLONTE des pouvoirs publics de développer la dialyse à domicile*, et à quelques mois de la mise en place de nouveaux schémas régionaux d’organisation sanitaire (Sros), les Laboratoires Baxter ont jugé indispensable de pérenniser une réunion annuelle sur l’évolution des techniques. La première Journée de la dialyse à domicile, organisée à Paris, a été l’occasion de faire le point sur les solutions existantes et d’en envisager le développement.
Premier constat : le domicile est insuffisamment prescrit en France, tout comme à l’étranger d’ailleurs. Sur les 45 000 patients français atteints d’insuffisance rénale chronique terminale, 10 % seulement sont traités par dialyse péritonéale et 2 % environ par hémodialyse à domicile. Toutefois, l’augmentation du nombre d’insuffisants rénaux lié au vieillissement de la population (+7 000 cas chaque année), le constant manque de greffons (à ce jour, seulement 35 % des patients ont pu bénéficier d’une greffe), le coût pour la collectivité ainsi que des évolutions technologiques récentes ont relancé l’attrait pour ces modes de prise en charge.
Première technique de domicile, la dialyse péritonéale (DP) permet au patient de gérer lui-même son traitement (avec l’aide d’un proche ou d’une infirmière, au besoin), via un cathéter permanent. Il existe désormais deux modalités de DP : la DP continue ambulatoire, où le patient change manuellement la solution de dialyse quatre fois par jour ; et la dialyse péritonéale automatisée (DPA), réalisée à l’aide d’un cycleur pendant le sommeil du patient. Moins contraignante que l’hémodialyse, la DP présente beaucoup d’autres avantages. On constate que les patients en DP ont une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle, d’où un régime et une diète hydrique moins stricts. Le délai de fonctionnement du greffon après transplantation est plus court chez ces patients ; or la survie du rein transplanté dépend de ce délai. En outre, les effets cardio-vasculaires sont diminués et le capital veineux préservé (pas d’accès vasculaire). Enfin, dans l’environnement protégé du domicile, le risque d’infection nosocomiale et l’incidence des hépatites sont plus faibles. De façon générale, la qualité de vie des patients est meilleure. La DP offre notamment une plus grande liberté de maintien des activités professionnelles.

Une autonomie à géométrie variable.

Cette technique répond à des indications très variées, depuis l’attente de tranplantation jusqu’au maintien à domicile de la personne âgée. Elle doit pouvoir être désormais proposée aux patients chaque fois que leur état médical et leur contexte de vie le permettent. L’autre possibilité, l’hémodialyse à domicile (HDD), nécessite un appareillage plus lourd – un dialyseur – auquel le patient se connecte via une fistule artério-veineuse. Ce qui explique peut-être le faible pourcentage de patients en HDD. L’hémodialyse quotidienne semble toutefois bénéficier aujourd’hui d’un regain d’intérêt.
Le choix du « domicile » apparaît cependant comme plus important que le choix de la technique elle-même, la perception de l’autonomie étant tout à fait individuelle. En outre, « l’autonomie ne se décrète pas ; elle se construit, pour le malade et avec lui », souligne la psychologue Josiane Patin. « Aucune méthode n’est bonne ou mauvaise, tout dépend du rapport de chacun avec son traitement. C’est à l’équipe soignante de chercher avec le patient et de l’aider à trouver les moyens de son autonomie », renchérit Guislaine Becel, venue apporter son témoignage. Une aide qui passe par une information pluridisciplinaire, provenant de chacun des membres de l’équipe : néphrologue, diététicien, psychologue, assistante sociale. Une multidisciplinarité d’autant plus essentielle que les traitements hors centre nécessitent une prise en charge globale du patient.
D’un point de vue purement économique, le choix semble vite fait : la dialyse à domicile coûte moitié moins cher que l’hémodialyse en centre : 32 000 euros par an contre 61 000. Mais les études qui permettent d’avancer ces chiffres ont dix ans pour la plupart. Elles ont été réalisées sur de petits échantillons de patients et ne tiennent pas compte du coût de certains postes, tels que transports ou aménagement du domicile. Le différentiel de coût reste donc à affiner.

> HELENE GRILLON

* Décret du 23 septembre 2002.