Les dons croisés

Tout commence par une histoire assez ordinaire.

Pierre est dialysé, en attente de greffe, de groupe B.

Il attend un rein et son épouse Sylvianne voudrait lui donner un des siens. Seulement Sylvianne est de groupe A…

Le don est impossible. Pierre n’a dans son entourage aucun autre donneur vivant potentiel, il devra attendre en dialyse un rein d’un donneur décédé.

Imaginons à présent que Pierre s’appelle Peter et que Marie s’appelle Mary.

Ils vivent dans l’état de New York.

A quelques centaines de km (ou de miles…) de là, dans le Massachusetts, Barbara attend elle aussi une greffe. Son groupe sanguin est A. Son frère Paul, lui, est de groupe O et il voudrait pouvoir aider sa sœur à retrouver une vie normale… Seulement voilà, Barbara est immunisée. Les examens ont montré qu’une greffe à partir du rein de Paul était impossible…

Nous sommes aux Etats-Unis, la volonté de donner de Mary et de Paul ne va pas rester lettre morte.

Echange de bons procédés…

Peter va en effet pouvoir recevoir le rein de Paul.

Mary, quant à elle, va donner le sien à Barbara.

Jamais ils ne se rencontreront, leur anonymat respectif sera respecté.

Les prélèvements et les greffes seront organisés de façon simultanée.

Lorsqu’un don d’organe n’est pas possible pour des raisons d’incompatibilité, il est possible à deux couples donneur / receveur présentant une compatibilité croisée, d’envisager un « don croisé ». Cette technique consiste à faire appel à un autre couple en vue d’un échange d’organes.

Peter et Barbara vont quitter la liste d’attente, et les greffons de donneurs décédés qu’ils auraient finalement reçus iront à d’autres malades…

Bien entendu, cette histoire qui finit bien de l’autre côté de l’Atlantique est un peu schématisée : en pratique, Mary comme Paul devront passer par batterie d’examens, médicaux comme psychologiques. L’organisation est d’autant plus lourde que les quatre interventions doivent avoir lieu simultanément même temps, dans le même hôpital ou non, pour éviter tout risque de rétractation d’un des donneurs après que son proche ait été greffé !

Cet échange peut se faire de façon anonyme ou non, les pratiques varient en fonction des pays.

Les possibilités offertes par cette technique vont encore bien au delà.

Des combinaisons prévoyant notamment des donneurs vivants et des donneurs en état de mort encéphalique sont également envisageables.

Par exemple, imaginons que la fonction rénale de Paul ait conduit les médecins à le récuser en tant que donneur. Peter n’a donc pas reçu son rein.

Mais Mary a souhaité tout de même aller jusqu’au bout de sa démarche, elle a donné son rein à Barbara.

En « échange », Peter bénéficie d’une priorité sur la liste d’attente de rein de donneur décédé. Il est finalement greffé trois semaines après Barbara.

Le geste de Mary lui a permis d’éviter de longues années d’attente (à New York, les durées médianes d’attente pour un rein dépassent les dix ans… Plus de 7% des malades décèdent avant d’avoir pu être greffés).

Les bons samaritains à la rescousse

Outre Atlantique, plusieurs équipes ont également développé des programmes de « don altruiste ».

Des individus décident de donner un de leur rein à un malade inconnu en attente de greffe. Leur anonymat est préservé. Les motivations de ces « bons samaritains » sont très similaires à celles qui animent les donneurs de moelle osseuse, et l’organisation est assez semblable. A ceci près qu’un prélèvement de rein est une intervention largement plus lourde qu’un prélèvement de moelle ! De plus, si la moelle se régénère très rapidement, ce n’est pas le cas pour le rein prélevé…

Les greffons obtenus des bons samaritains peuvent également être attribués à des malades dont un des proches participe à un don croisé.

La qualité des greffons échangés, provenant tous deux d’un donneur vivant en bonne santé, est alors similaire, ce qui n’est pas toujours le cas lorsqu’un des reins provient d’un donneur décédé.

Des possibilités presque infinies

En juillet 2003 s’est déroulée à L’hôpital John Hopkins de Baltimore la première transplantation rénale de donneur vivant en « triple échange ».

Tout commence en octobre 2002, quand Connie, 41 ans, propose à sa sœur Tracy, 39 ans, de lui donner un rein.

Elles ont le même groupe sanguin, mais, en raison de plusieurs grossesses, Tracy est hyperimmunisée : son organisme a produit des anticorps incompatibles avec plus de 80% des donneurs, y compris avec Connie.

Mais il existe une bonne compatibilité entre Tracy et Julia, 57 ans, la maman de Jeremy, 13 ans. Jeremy a reçu une première greffe alors qu’il était bébé, mais vient de perdre son greffon. Lui aussi est hyperimmunisé.

Ce lien extraordinaire entre Julia et Tracy va  devenir la pièce centrale du puzzle.

Paul veut quant à lui donner un rein à sa fiancée Allum. Mais les groupes sanguins de Paul et Allum, tout comme ceux de Julia et Jeremy, sont incompatibles…

Celui de Paul est le même que celui de Jeremy. Par un heureux hasard, Jeremy n’est pas immunisé contre Paul. Le même concours de circonstance a rendu Julia et Allum compatibles…

La boucle est bouclée.

Finalement, tout ce petit monde se rend le même jour à l’hôpital de Baltimore.

Le Docteur Robert Montgomery, chirurgien, se souvient avec émotion des 11 heures nécessaires pour réaliser les trois prélèvement et les trois greffes : « d’un point de vue logistique, ce fut une expérience monumentale ! Mais cela n’a été possible que parce que ces trois donneurs voulaient plus que tout sauver ceux qu’ils aimaient et étaient prêts à tout pour y parvenir. ».

Les six héros de cette aventure hors du commun vont bien, l’opération a été un succès.

🏥 Voir aussi : “Une incroyable chaîne de dons aux Etats-Unis”

Pourquoi et comment développer les dons croisés ?

Un organe prélevé sur un donneur vivant donne une greffe qui fonctionne mieux et plus longtemps qu’un organe prélevé sur un donneur décédé, il existe un intérêt thérapeutique incontestable à rechercher et à combiner des constellations de couples en vue de dons croisés.

Compte tenu de ces différents éléments, ce type de greffe, qui n’était pratiqué il y a quelques années que par quelques équipes, s’est aujourd’hui largement répandu. Pour être efficace, ces programmes doivent concerner un nombre important de couples donneur / receveur, de façon à multiplier les possibilité d’établir des dons croisés compatibles. Aux Etats-Unis, les centres de transplantation se sont organisés en réseaux, de façon à proposer une sorte de « banque de reins », à laquelle s’inscrivent les donneurs vivants potentiels.

En échange de quoi leur proche recevra un rein provenant d’un autre donneur vivant du programme, d’un “bon samaritain”, ou bénéficieront d’une priorité sur la liste d’attente d’un rein de donneur décédé…

Des règles de répartitions spécifiques et très précises ont été élaborées, de façon à ce que l’ensemble du processus reste équitable pour tous les participants.

Un registre informatisé, avec un accès internet sécurisé, a été mis en place. Il fonctionne à partir d’un algorithme permettant la répartition des reins.

Des points sont attribués à chaque combinaison possible de couples donneur / receveur en fonction d’un certain nombre de critères : la durée d’attente, la distance entre les hôpitaux référents pour chaque couple, la différence d’âge entre les donneurs et les receveurs, les priorités pédiatriques, les incompatibilités HLA et sérologiques.

Certaines combinaisons sont exclues en fonction des groupes sanguins ou des incompatibilités tissulaires connues chez les patients immunisés. Les combinaisons obtenant le plus de points sont ensuite évaluées par un comité médical, auquel participe des membres de toutes les équipes de transplantation concernées. De nombreuses greffes ont été rendues possibles par la mise en place de cet outil.

Ces programmes sont en plein développement et les estimations montrent qu’ils pourraient permettre de trouver une solution pour plus de 50% des couples donneur / receveurs incompatibles ! Leur développement constitue donc également un réel moyen de lutte contre la pénurie.

Questions éthiques

Dans le cas d’un don croisé, le donneur fait don de son rein à un étranger. La relation au proche est donc indirecte.

La motivation à faire un don d’organe s’en trouve t-elle modifiée ?

Il semblerait que la réponse soit négative. De tels échanges ont même eu lieu en 2006, avec succès, en Israël, impliquant des familles israëliennes et palestiniennes !

Certains des opposants à cette technique évoquent parfois le fait qu’un don croisé constitue déjà une forme de commercialisation. Si le donneur a accepté de donner son rein à un inconnu, c’est uniquement pour permettre à un proche d’obtenir un organe de la part d’un tiers. Le don croisé a uniquement « transformé » l’organe incompatible en un organe compatible.

Les éventuelles pressions ne se distinguent pas de celles qui peuvent être exercées dans le cadre d’un don direct. Pour cette raison, le don croisé doit faire l’objet des mêmes mesures d’accompagnement…

Quid de l’anonymat ? Ou plutôt, le droit de faire la connaissance du donneur existe-t-il ?

Les expériences en la matière sont variées, et dépendent de phénomènes culturels. Dans deux études similaires, menées respectivement aux USA et en Suède, des donneurs et de receveurs ayant participé à un programme croisé ont été interrogé après coup sur leur souhait de connaître l’autre couple. Les réponses ont été très hétérogènes : les américains regrettaient majoritairement l’anonymat, tandis que les suédois préféraient ne pas connaître leurs alter ego…

Que se passe t-il si un des donneurs constate l’échec de la transplantation de son proche, à plus ou moins court terme ?

C’est sans aucun doute la situation la plus critique qui puisse se présenter. C’est pourtant une éventualité qui doit être prise en compte…

Pour cette raison, le maintien de l’anonymat est vraisemblablement une bonne chose.

La pratique des « dons croisés » s’est développée en Corée du Sud, aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas, en Italie ou encore au Japon.

• En Allemagne, plusieurs dons croisés ont été réalisés sur la base d’autorisations individuelles. À l’issue d’un débat sur la légalité de cette pratique dans le cadre de la loi en vigueur, la plus haute autorité de justice a statué qu’un tel don croisé était possible s’il existait une communauté affective entre les quatre intéressés.

• En Espagne, l’ONT (Organizacion Nacional de Traplantes), organisme national espagnol d’encadrement de l’activité de greffe, développe de manière volontariste depuis 2009 le don d’organe entre vivants, et notamment la pratique des dons croisés. Une révision de la loi n’a pas été nécessaire nécessaire, celle-ci n’interdisant pas le don croisé.

• En Italie, un registre national des dons croisés a été mis en place en novembre 2006. Les participants sont sélectionnés sur la base de critères généraux. Une commission nationale vérifie que les conditions sont remplies et associent les couples bénéficiaires de l’échange d’après un algorithme.

• Au Royaume-Uni, le Human Tissue Act de 2004 a étendu le cercle des donneurs hors de la sphère des personnes génétiquement apparentées ou liées par une relation affective, en introduisant deux nouvelles possibilités, le don dit « altruiste », et le don croisé, entre couples ou pool de donneurs et receveurs.

• Aux Pays-Bas, où la pratique du don croisé est encadrée par une organisation nationale, un « grand pool » permettant des échanges avec les Etats-Unis et le Royaume-Uni a été mis en place. Cette expérience hollandaise des dons croisés a été analysée au plan éthique : début 2008, une centaine de greffes avaient été réalisées sans incident au regard de l’anonymat ou de la gratuité.

Retour dans l’hexagone…

La France a autorisé les dons croisés en 2011, uniquement entre deux “pairs” donneur vivant -receveur.

La loi de bioéthique de 2021 a élargi les possibilités de dons croisés, en autorisant à « recourir à un organe prélevé sur une personne décédée ». L’objet de cette nouvelle disposition est « d’augmenter les possibilités d’appariement entre les donneurs et les receveurs engagés dans un don croisé et en substitution au prélèvement de l’un des donneurs vivants ».

Il est aussi possible désormais de « constituer une chaîne de donneurs/receveurs tout en étendant à six le nombre maximum de paires de donneurs et de receveurs consécutifs ». Autre modification : « les opérations de prélèvement et de greffe, qui devaient auparavant être réalisées dans le même temps afin de préserver l’égalité des chances, se déroulent désormais dans un délai maximal de vingt-quatre heures ».

Pourtant, ce programme en France reste un échec. En 2021, pour la quatrième année consécutive, aucune greffe en don croisé n’a eu lieu en France. 18 paires étaient en attente au 31/12/2021, avec 3 échanges possibles soit 6 greffes potentielles qui n’ont pas été réalisées en 2021 mais qui ont été reportées à 2022 . Les donneurs inscrits en vue d’un don croisé sont majoritairement des conjoints (64%) puis des parents (8%), leur âge moyen est de 53 ans avec des extrêmes de 31 à 73 ans. Plus de 20% des receveurs inscrits dans le programme de don croisé sont hyperimmunisés.