La France est-elle vraiment à la pointe de l’Europe pour la dialyse et la greffe ?

Dans son interview publiée le 2 avril 2019 dans le journal Le Monde, Nathalie Mesny, Présidente de Renaloo, déplore que « la part des patients greffés en France soit très inférieure à celle de beaucoup de nos voisins ». Mais qu’en est-il vraiment ? Et comment comprendre et interpréter ces comparaisons européennes ?

La greffe est le meilleur traitement pour les patients dont les reins ne fonctionnent plus, elle leur permet de vivre plus longtemps et dans de meilleures conditions que la dialyse. Elle est aussi beaucoup moins onéreuse pour les systèmes de santé.


La place que prend la transplantation dans les stratégies de chaque pays dépend des moyens qui lui sont consacré, et donc de la volonté politique, de développer le prélèvement d’organes et la transplantation. Le pourcentage des patients respectivement traités par greffe et par dialyse dans chaque pays est un bon indicateur du succès de ces stratégies.


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En France, 45% des patients sont transplantés et 55% dialysés, ce qui nous situe à la 11ème position sur une quinzaine de pays proches.

Plus frappant encore, dans 10 de ces 15 pays, la greffe est majoritaire : plus de la moitié des patients y sont traités par transplantation. Malheureusement, la France n’en fait pas partie.


Le « cas » allemand


Un grand absent dans ce graphique : l’Allemagne, un des rares pays médicalement développés à ne plus disposer de données sur l’insuffisance rénale et la dialyse. Le registre allemand a été fermé au début des années 2000, sous la pression notamment des industriels de la dialyse, très influents dans ce pays.

Cette opacité, la main-mise de l’industrie et une organisation du prélèvement d’organes peu efficace, font aujourd’hui de la 4ème puissance mondiale un des derniers de la classe en matière de qualité de la prise en charge de l'insuffisance rénale, puisqu’on estime que les trois quart des patients y sont dialysés.

Si l’Allemagne devait apparaitre sur le graphique ci-dessus, elle se situerait donc complètement à droite, juste avant la Grèce, dont le PIB est pourtant de moitié inférieur au sien. 
L'Allemagne confirme combien l'opacité des données en néphrologie fait le lit des dérives et des mauvaises pratiques.

La stratégie norvégienne


Le leaders européen, mais aussi mondial, est la Norvège : plus de 70% des patients y sont greffés. 
Ce pays est un bel exemple de réussite d’une stratégie nationale sur l’insuffisance rénale, mise en place dès 1992, incluant des mesures de préventions pour ralentir l’évolution des maladies rénales, améliorer les conditions de dialyse, mais aussi et surtout pour privilégier la greffe sur la dialyse.

Cet objectif prioritaire a été atteint en misant fortement sur le don du vivant, qui représente le quart des greffes réalisées chaque année.


L’Espagne, championne du monde du don… Et de la greffe de rein !

Autre exemple bien connu, celui de l’Espagne.

Là aussi, la clé du succès a reposé sur une volonté politique. Il est utile de rappeler qu'elle a été suscitée par les personnes malades. 
En 1979, la greffe était si peu accessible en Espagne que les patients sont descendus dans la rue, avec le slogan « Nous sommes emprisonnés par la dialyse ». 


Le modèle espagnol repose sur une organisation sans faille du prélèvement et sur des moyens importants. Ces investissements sont vite rentabilisés par les économies massives sur la dialyse.

Un succès qui ne se dément pas : en 2018, alors que le nombre de greffes rénales réalisées en France diminuait de 6%, l’Espagne battait son propre record et annonçait une progression du prélèvement de +37% en 5 ans. 


Les détracteurs du modèle espagnol affirment souvent qu'elle prélève massivement des organes non greffables. Un argument que contredit l'activité de greffe rénale en Espagne, qui est passée au 1er rang mondial en 2017-18.

Comment expliquer la position médiocre de la France en Europe ?


Les comparaisons internationales nous montrent qu’en matière de greffe de rein, le sempiternel argument de la pénurie d’organes ne tient pas : de nombreux pays le prouvent.

C’est en examinant les pratiques des pays les plus performants que des pistes d’amélioration peuvent se dessiner. 
En l’occurence, ils partagent deux points communs : 


1. ils ont décidé de faire de la greffe une priorité


2. Ils ont développé conjointement tous les types de prélèvements : donneurs décédés en mort encéphalique (DDME) et après arrêt cardiaque (DDAC) et donneurs vivants (DV).

Si la France est très performante sur le prélèvement sur DDME, elle reste en retrait sur le DDAC (seulement 281 greffes en 2018, seulement 26 établissements participants sur le territoire) et le donneur vivant (-12% en 2018, avec des équipes très inégalement impliquées : 10 d’entre elles font moins de 10 greffes de donneur vivant par an). 


De plus, la « priorisation » de la greffe est encore loin de s’incarner dans les pratiques médicales. La dialyse est encore considérée comme un passage obligé avant la greffe pour la très large majorité des patients, malgré les pertes de chances associées, bien démontrées.

Alors que les recommandations HAS de 2015, préconisent que l’inscription sur la liste d’attente de greffe soit réalisée dans les 12 à 18 mois précédant l’entrée en dialyse, la durée médiane en dialyse avant inscription des moins de 60 ans continue de s'allonger. De 16 mois de dialyse en 2011, elle est passée à 17,1 mois en 2016.

Pour ces patients jeunes, pour lesquels l’accès à la greffe devrait constituer une priorité médicale et humaine, il existe donc un décalage de près de deux ans et demi entre les recommandations (-12 mois avant dialyse) et les pratiques (+17 mois après dialyse).


Face à ces différents constats, on peut bien sûr choisir de souligner qu’on est meilleurs que l’Italie, l’Allemagne ou la Grèce et en conclure que tout va bien. 
Mais, en tant que patients, on peut aussi espérer que les méthodes qui ont fonctionné ailleurs marchent en France. Encore faut il qu’elles soient tentées. C’est ce que nous demandons.




> Voir le plaidoyer de Renaloo