Rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité Sociale : les ALD dans le collimateur

Rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité Sociale : les ALD dans le collimateur

Pas facile de s’y retrouver dans le système de remboursement de soins. Censé limiter ou supprimer les frais de santé des plus démunis ou des plus malades, le dispositif des exonérations est devenu “complexe, illisible et peu cohérent”, estime la Cour des comptes dans son rapport sur la Sécurité sociale.

D’un côté, il y a les motifs d’exonération, de plus en plus nombreux. Un patient peut être dispensé de payer le ticket modérateur, créé en 1930 (la part non prise en charge par l’assurance-maladie), mais aussi le forfait journalier hospitalier (1983), celui de 1 euro pour la consultation d’un médecin (2005), celui de 18 euros sur les actes lourds à l’hôpital (2006), et la franchise de 50 centimes sur les boîtes de médicaments (2008).

De l’autre côté, il y a les pathologies ou les publics qui peuvent disposer d’exonérations ciblées, mais pas forcément de toutes, sans véritable cohérence. Les nouveaux-nés et les femmes enceintes de plus de six mois sont les seuls à se voir rembourser 100 % de tous leurs frais. Les moins de 18 ans, les titulaires de la CMU, les invalides, bénéficient de certaines exonérations.

Quant aux malades en affection longue durée (ALD), ils ne se voient rembourser à 100 % que pour les frais engendrés par leur pathologie.

En 2009, 8,6 millions d’assurés étaient inscrits à ce régime. Les ALD font débat, car elles représentent la part la plus dynamique de la hausse des dépenses de santé. Déjà, la limitation de leur périmètre est en cours.

Outre son illisibilité et son manque de manque cohérence, la Cour relève deux problèmes majeurs dans le dispositif d’exonération.

Tout d’abord, le coût des mesures n’est pas évalué. A sa demande, l’impact de la dispense du ticket modérateur l’a été par la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) pour les soins de ville. Il s’élève à 10 milliards d’euros, dont 8 milliards pour les ALD.

De plus, la juridiction relève que malgré les exonérations, les frais qui restent à la charge des assurés peuvent parfois demeurer élevés, surtout pour ceux ne disposant pas d’une mutuelle. Ainsi, 7,9 % des personnes en ALD avaient un reste à charge supérieur à 1 000 euros par an en 2006.

Certains médicaments dits « irremplaçables et particulièrement coûteux » sont intégralement remboursés, en application de décisions ministérielles, sans que leur coût le justifie toujours. Exemple : en 2010, sur les 497 médicaments de cette catégorie, le prix moyen était de 404 € avec un maximum de… 11.930 € ; selon la Cour, des coûts excessivement élevés et non contrôlés. Résultat : les dépenses en médicaments pour les ALD ont augmenté de 10 % en 2009… trois fois plus que l’inflation.

La Cour appelle à une évolution du système. Elle préconise, a minima, de supprimer les exonérations non justifiées et en contrepartie d’améliorer le remboursement des frais insuffisamment couverts. “Une réforme globale et équilibrée de la participation des assurés à l’hôpital s’impose désormais de manière urgente”, juge-t-elle.

Une autre piste, très ambitieuse, consiste à supprimer les exonérations et réformer le système de prise en charge. La Cour estime que les réflexions sur le bouclier sanitaire “vont en ce sens”, et prévoit d’étudier la question. Ce système consisterait à prendre en charge les frais de santé à 100 %, passé un plafond de dépenses déterminé en fonction du revenu. Un débat très sensible politiquement.

En attendant, et vue l’importance du déficit chronique de l’assurance-maladie, elle préconise de poursuivre la révision en cours de la liste des ALD et mieux surveiller les entrées et les sorties de ce régime coûteux.

D’après Laetitia Clavreul, Le Monde du 8 septembre 2011