Seconde lecture du projet de révision des lois de bioéthique à l’assemblée nationale

Voici les principales déclarations des députés relatives aux greffes d’organes, prononcées lors de l’ouverture de la séance consacrée à la révision des lois de bioéthique, le mardi 9 décembre 2003.

Leur lecture peut sembler un peu rébarbative mais si on s’accroche, elle permet de mieux cerner les enjeux, les positionnements et les freins qui animent les parlementaires…

En ce qui concerne les greffes, depuis la loi Caillavet de 1976, c’est le choix du consentement présumé qui a été fait et qui a résisté à l’épreuve du temps.

En 1994, une impulsion nouvelle a été donnée grâce à l’Établissement français des greffes, dont je dois saluer le travail. Mais, malgré des initiatives intéressantes, comme le plan 15-20 de Didier Houssin, nous restons largement en deçà de nos ambitions, parce que nous ne sommes pas parvenus à régler le problème de la pénurie d’organes.

Le texte voté par le Sénat marque plusieurs avancées.

Il permet tout d’abord une extension, mais très mesurée, du don d’organes entre vifs. Au regard des centaines de malades qui décèdent chaque année en France faute de greffons, un effort s’impose pour élargir le cercle des donneurs vivants potentiels, notamment aux personnes en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune stable avec le receveur.

Mais, s’agissant d’interventions lourdes, il ne faut pas pécher par imprudence, comme le texte voté en première lecture en janvier 2002. Il élargissait – à l’excès selon moi – le champ des donneurs vivants aux personnes ayant ” un lien étroit et stable ” avec le receveur. Comment, dans cette perspective, s’assurer que les principes de libre consentement et de non-commercialité du corps ne soient pas bafoués ?

Deuxièmement, ce texte impose à la personne en charge d’un enfant, d’obtenir le consentement de celui avec qui elle partage l’autorité parentale, pour donner un de ses organes. On ne peut qu’être touché par un don issu d’un élan de générosité spontanée ; mais il faut rester attentif aux risques encourus par les gens, et les protéger, parfois contre leur propre générosité.

Enfin, point essentiel, ce texte renforce l’information sur le don cadavérique. Le prélèvement sur les vivants pose toujours de graves problèmes, et le don entre vifs doit absolument rester subsidiaire par rapport au don cadavérique. Certains pays, comme l’Espagne, couvrent d’ailleurs les besoins de la transplantation avec leurs seuls prélèvements cadavériques.

Aussi, pour progresser dans cette voie, la loi issue du Sénat prévoit que toute personne, entre seize et vingt-cinq ans, doit être informée du but du don d’organes après le décès et du régime du consentement auquel il est soumis, c’est-à-dire de l’existence d’un registre des refus. Il s’agit de rendre effectif le régime de consentement présumé des personnes décédées par une politique d’information plus active, qui doit rassurer les familles en deuil sur la connaissance qu’avait la personne disparue du régime du prélèvement d’organes. On sait que la loi ne requiert qu’un témoignage et non, à proprement parler, l’autorisation des familles. Toutefois, lorsque le médecin demande à la famille si le défunt était opposé au prélèvement, elle ignore le plus souvent la réponse et demande de ne rien faire. Même s’il en a le droit, dans ces conditions, le médecin ne prélève généralement pas.

Voici les questions majeures dont traite le projet : la création de l’Agence de la biomédecine ; la modification du droit relatif aux dons des greffes d’organes ; les conditions de la brevetabilité du vivant ; les modifications apportées au régime juridique de l’assistance médicale à la procréation ; les possibilités de recherche sur les embryons ne faisant plus l’objet d’un projet parental ; l’interdiction du clonage.

C’est à un amendement du Gouvernement, adopté par le Sénat, que l’on doit la création de l’Agence de biomédecine, nouvel établissement public de l’Etat, placé sous la tutelle du ministre de la santé.

Cette initiative répond à la politique de simplification administrative engagée par la majorité. Notre commission propose de consolider son rôle en lui confiant le soin de promouvoir une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité sanitaires, et d’incitation à la recherche scientifique dans les domaines de la greffe et de la reproduction ; le soin aussi de mettre en œuvre un suivi de l’état de santé des donneurs d’organes et d’ovocytes, et de rendre compte, dans son rapport annuel, des éventuels trafics d’organes. En matière de don d’organes, la présomption du consentement est généralisée, et la gratuité est pleinement appliquée, les frais pour les donneurs étant intégralement pris en charge. Les règles de sécurité sanitaire sont renforcées et la greffe ne peut avoir lieu que si le bénéfice escompté est supérieur au risque encouru par le receveur.

Déjà en 2001, Jean-Michel Dubernard attirait l’attention sur la pénurie d’organes. Plus de 6 000 personnes étaient candidates à une greffe, et plus de 200 patients en attente décédaient chaque année.

Aussi, à mon initiative, la commission a-t-elle décidé de faire du prélèvement et du don d’organes une priorité nationale. Demain, le Président Debré présidera une cérémonie d’hommage aux donneurs et plantera à l’hôtel de Lassay un arbre à leur mémoire.

La rareté des greffes tient avant tout à la rareté de l’état de mort encéphalique, que de plus certains hôpitaux ne sont pas toujours capables d’identifier. Ainsi près de 50 % des morts encéphaliques ne donnent pas lieu à prélèvement malgré la règle du consentement présumé.

Face à cette situation, on peut s’interroger sur l’intérêt de recourir à des donneurs vivants. En France, ces dons concernent 5 % des greffes de reins et de foies et 2 % des greffes de poumons. Cependant, les risques de décès pour le donneur ne sont pas négligeables.

Par ailleurs, la pression psychologique exercée sur le donneur est un réel obstacle. Cette pratique peut être une possibilité, qu’il faudra encadrer, mais elle ne saurait pallier la pénurie actuelle de greffons.

Tout d’abord, le régime du consentement présumé doit être renforcé. En dehors des personnes inscrites sur le registre notarial des refus, toute personne est présumée consentir un don d’organe. Depuis la création de ce registre, seuls deux prélèvements n’ont pu être opérés pour cette raison.

Ensuite, les médecins ayant procédé à un prélèvement sur une personne décédée doivent s’assurer de la restauration décente du corps.

Enfin, le projet propose que le prélèvement soit considéré comme une activité médicale à part entière. Un amendement du Gouvernement tend à intégrer le prélèvement dans les missions de service public des établissements de santé. Il s’agit de transformer l’autorisation de prélèvement en obligation de service public. René Couanau s’est félicité de cette proposition.

Pour le don du vivant, le Sénat a élargi le cercle des donneurs potentiels aux parents du deuxième degré et à la personne apportant la preuve de deux ans de vie commune avec le receveur. Avec Jean-Michel Dubernard, nous souhaitons ajouter une garantie supplémentaire en prévoyant la saisine systématique du comité d’experts pour le cercle familial, à l’exception du père ou de la mère du receveur, dont le don d’organes paraît aller de soi.

L’inviolabilité du corps humain, sa non-patrimonialité sont des concepts solidement ancrés dans notre culture et inscrits dans la loi. L’utilisation du corps à des fins scientifiques et, aujourd’hui, thérapeutiques, est depuis longtemps en débat. Mais la définition de la mort elle-même continue de susciter l’inquiétude. Elle met en jeu des éléments scientifiques mais aussi des convictions philosophiques et religieuses.

La peur d’être enterré vivant hante depuis toujours les individus dans notre société. Elle a inspiré des textes nombreux, tout comme l’autopsie et les prélèvements d’organes. En 1886, La Valette, alors ministre de l’intérieur, impose des délais entre le constat du décès et toute autopsie ou opération de prélèvement de tissus. Le décret de décembre 1941 ira jusqu’à imposer un délai de vingt-quatre heures entre la déclaration de la mort et tout prélèvement. Ce décret fut annulé par un autre décret, d’octobre 1947, qui supprimait la notion de délai. Il prévoyait aussi la possibilité de réaliser un prélèvement sans délai, même en l’absence d’autorisation de la famille, si un intérêt scientifique ou thérapeutique le nécessitait. Par prudence cependant, le même décret stipulait que ces prélèvements ne pourraient se faire que dans des établissements figurant sur une liste établie par le ministère de la santé et à condition d’observer des règles précises. La ” circulaire Jeanneney ” introduisit en 1958 le concept de coma dépassé, qui doit être constaté à partir de preuves concordantes de l’irréversibilité de lésions encéphaliques incompatibles avec la vie. Depuis, on ne meurt plus par arrêt du cœur, mais par destruction cérébrale. Ces difficultés à définir la mort ne sont pas seulement celles des médecins, mais aussi celles des philosophes ou des religieux pour lesquels ce concept majeur n’est pas d’ordre scientifique, et le profane ne s’en sort plus. L’importance prise par l’utilisation des organes humains à des fins thérapeutiques et leur pénurie croissante sont les raisons de ce débat.

La notion fondamentale d’inviolabilité du corps humain complique le prélèvement d’organes.

De nombreux textes s’efforcent de limiter la portée de ce concept chaque fois qu’un intérêt scientifique ou thérapeutique pourrait conduire à le violer. Déjà, à la fin du XIIIe siècle, Philippe Le Bel autorise les dissections anatomiques, sources de connaissance pour les médecins. Louis XIV, par un arrêté royal de 1707, encourage également l’enseignement sur les cadavres. La loi Caillavet de 1976, confirmée par les lois de bioéthique de 1994, rend possible les prélèvements sur le corps humain lorsqu’un intérêt scientifique ou thérapeutique les rend souhaitables.

Mais à qui appartient le corps humain après la mort de la personne ? Voilà encore une question mal résolue, et cependant fondamentale. La loi du 15 novembre 1887 précise que le corps d’un sujet décédé est un bien extrapatrimonial qui ne peut donc faire partie de l’héritage des ayants droit ni donner lieu à saisie par les créanciers ou à cession par ordre d’un institut d’anatomie. Dans ces conditions, à qui appartiennent les organes d’une personne décédée ? A cette personne ? A sa famille ? A la société ? La même loi de 1887 fait dépendre le sort du sujet décédé de sa volonté exprimée de son vivant. Le cadavre appartiendrait-il à la personne ? Un décret du 2 décembre 1941 complique la situation en faisant dépendre tout prélèvement anatomique de l’autorisation de la famille, autorisation qui va cependant être limitée par le décret d’octobre 1947.

La loi Caillavet de décembre 1976 distingue le corps de l’individu vivant du cadavre. Le prélèvement d’organes ou de tissus sur une personne vivante est autorisé, à condition que la personne soit majeure et qu’elle ait librement et expressément consenti à ce prélèvement. En revanche, sur un sujet décédé, le prélèvement, qui ne peut avoir lieu qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques, dépend de la volonté exprimée par le défunt de son vivant.

Ce bref rappel historique montre les hésitations, les incertitudes et donc les fluctuations auxquelles je faisais allusion en introduction. Les idées de notre société ne sont pas encore fixées.

En 1978, avec la loi Caillavet et les décrets pris par Mme Simone Veil, la France fait le choix audacieux du consentement présumé. Il est en effet présumé que la personne décédée qui ne s’était pas opposée de son vivant à un prélèvement sur son cadavre y était favorable, ce qui le rend légal. Mais présumer de la pensée d’un individu est mal accepté par notre éthique et les décrets d’application de la loi, reflétant cette gêne, vont rendre encore plus ambiguë son interprétation. Le refus de l’individu peut être exprimé par tous moyens, en particulier par l’intermédiaire d’un registre national. Si le nom n’apparaît pas sur le registre, les médecins doivent s’informer auprès de la famille de la volonté du défunt. C’est en fin de compte la famille qui va prendre la décision.

Certains pays nous ont emboîté le pas, notamment l’Espagne, l’Autriche et plus récemment la Belgique. Dans chacun de ces pays, le nombre de donneurs est supérieur au nôtre. Pourquoi sommes-nous passés derrière ces pays ? Parce qu’ils ont su adapter ce concept de présomption à leur spécificités culturelles. Plus que l’organisation de notre système de prélèvement et le fonctionnement des centres de prélèvements, qui devraient être aidés davantage, ce sont les ambiguïtés de notre législation qu’il convient d’incriminer. La démarche légale revient, en effet, à poser à une famille désespérée la question suivante : ” Votre parent est mort, nous souhaitons prélever ses organes pour sauver d’autres vies. Savez-vous si, de son vivant, il s’y était opposé ? Autrement, nous présumerons qu’il y était favorable. ” Si la question est difficile à poser, la réponse est encore plus difficile à donner.

En outre, la loi devient inapplicable lorsque l’on veut prélever les organes d’une personne dont le cœur s’est arrêté. Or des prélèvements sur les individus dont le cour vient de s’arrêter nous permettraient d’accroître significativement le nombre des organes disponibles pour tous ceux qui attendent avec angoisse une transplantation. Malheureusement, ces prélèvements doivent être effectués dans les minutes qui suivent la déclaration du décès, alors que les formalités sont très longues.

Nous avons une bonne loi, mais elle est difficile à appliquer. Faire en sorte qu’elle puisse l’être permettrait de remédier à la pénurie d’organes, sans avoir à chercher des alternatives beaucoup plus dangereuses.

D’autres pays ont fait un choix différent du nôtre, celui du consentement explicite ou express, qui ne heurte pas notre éthique. Ils en mesurent aujourd’hui les limites. Il en va ainsi de la Grande-Bretagne, des pays scandinaves ou encore de l’Allemagne qui voient régulièrement diminuer le nombre de prélèvements faits sur des cadavres. Parce que le nombre des organes disponibles reste très insuffisant, les médecins se sont alors tournés vers le donneur vivant apparenté. Poussés par les patients en attente d’une greffe et vivant très mal de les voir souffrir ou mourir avant d’être greffés, ils minimisent ou oublient les dangers potentiels. Les donneurs vivants ne pourront jamais satisfaire tous les besoins. Mais le concept de donneur vivant acceptable tend à s’élargir, passant des parents du premier degré aux parents plus éloignés, aux conjoints, puis à toute personne ayant un lien ” étroit et stable ” avec le receveur. Dans le texte revu par le Sénat, si les conjoints rejoignent le cercle des donneurs familiaux, la notion de ” lien étroit et stable ” est supprimée, mais la notion de cercle familial est élargie aux petits-enfants, neveux et nièces, cousins germains, enfants du conjoint, ainsi qu’aux personnes faisant la preuve de deux ans de vie commune.

Dans notre pays, une partie du corps médical a des réticences à prendre un organe chez une personne en bonne santé. La mutilation du donneur s’oppose au principe du caractère bénéfique que doit avoir tout acte médical. Si le risque ne paraît pas majeur pour un donneur de rein, quoique la mortalité se situe néanmoins autour de 1 pour 3 000, il devient nettement plus important pour un donneur de foie, la mortalité atteignant 1 %. Surtout, cet élargissement du recours à des donneurs vivants ne va-t-il pas nous entraîner, en France, sur une pente glissante ? Ne risquons-nous pas d’ouvrir la voie au commerce du corps humain et ainsi de remettre en question les valeurs sur lesquelles est bâtie notre société.

Aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Allemagne, le nombre de donneurs vivants n’est toujours pas suffisant et de nouvelles théories apparaissent. Parmi elles, le ” principe de réciprocité ” autoriserait tout citoyen, de son vivant, à donner à la société l’un de ses organes doubles ou une partie d’un organe unique. La société, en réciprocité, lui procurerait certains avantages : cotisations sociales réduites, assurance maladie à coût réduit, assurance-vie gratuite, voire le paiement par l’Etat d’une somme compensatoire.

Il s’agit de faire de l’Etat l’acheteur du corps humain, en vue de rendre le système plus moral. En allant à peine plus loin, pour éviter l’importation d’organes prélevés dans les pays pauvres, c’est-à-dire la mondialisation du marché, la logique ultime serait de légaliser le commerce d’organes… (Murmures sur divers bancs) Je ne fais que citer des idées de plus en plus souvent soutenues, qui commencent à s’enraciner en France.

Le Parlement a déjà modifié la loi, en élargissant le don d’organes à partir de donneurs vivants. Avec Pierre-Louis Fagniez, nous avons présenté un amendement adopté par la commission qui prévoit la saisine systématique d’un comité d’experts pour valider la transplantation d’organes provenant d’autres membres du cercle familial que le père et la mère.

Mais nous ne devons pas nous laisser entraîner au-delà. Nous ne pouvons accepter la réification du corps humain, qui ne doit pas devenir objet de commerce. Nous devons résister, réagir et pour cela proposer de nouvelles orientations.

On peut se demander si l’erreur des médecins n’a pas été de fonder le dispositif de transplantation sur l’altruisme. Un système de santé ne peut reposer sur la bonne volonté du public, dont on sait qu’elle peut changer d’un jour à l’autre. N’y aurait-il pas un autre mode de transfert, plus efficace, pour accroître le nombre des organes disponibles sans pour autant transgresser nos principes moraux les plus importants ? Faut-il continuer à torturer la famille en la plaçant devant un dilemme dans une période de drame ?

Quelle est la place de la famille ? Si le défunt, de son vivant, avait accepté de donner ses organes, il est normal de considérer que la famille ne fait que transmettre les souhaits du défunt. Celui-ci peut être considéré comme le donneur et la famille comme l’instrument du don, il n’y a rien à redire. Mais dans le cas où le défunt, de son vivant, n’a pas pris de décision, la famille peut encore décider du don. Dans ce cas, même si les membres de la famille considèrent qu’ils sont en train de faire ce que le défunt aurait voulu, ce sont eux qui deviennent donneurs et le défunt n’est plus que la source des organes. Ce transfert d’une propriété déjà fort mal définie à la famille complique d’autant plus la question que, dans un grand nombre de pays, une définition claire et légale de la famille fait défaut. Qui a l’autorité pour décider d’un don ? Le père, la mère, le conjoint ? Un membre de la fratrie ou un enfant ? Mais lequel, s’ils sont plusieurs ? La complexité de ces questions explique, en partie la situation d’échec dans laquelle nous sommes aujourd’hui.

Se dessine alors un système fondé sur l’appropriation des organes par la société, mais, pour respecter l’autonomie de la personne, il s’agirait d’une ” appropriation conditionnelle “.

Là pourrait être la vraie solution de ce problème de prélèvement à condition que la société l’accepte et qu’on ne prenne en considération que le refus opposé de son vivant. On pourrait ainsi poser qu’après la mort de la personne, les parties de son corps permettant de sauver des vies – mais non le corps dans sa totalité, afin de respecter le rite des funérailles – appartiennent à la société sans qu’il soit besoin de demander une quelconque autorisation ni de présumer de la volonté du défunt.

Avant d’en arriver à cette décision qui reviendra au Parlement, il faudrait un débat sur la transplantation, afin d’affirmer définitivement notre acceptation de cette voie thérapeutique.

Le chemin de la bonne volonté où nous nous empêtrons depuis plus de trente ans semble bien être un cul-de-sac et la transplantation apparaît condamner si nous persistons dans cette erreur. Posons à la société les bonnes questions… et espérons en recevoir les bonnes réponses !

Je suis d’autre part surpris que les textes sur la bioéthique n’aient jamais abordé la question de la répartition et de l’attribution des greffons prélevés sur une personne décédée. Deux décrets, de 1996 et 2002, appellent à respecter les principes d’équité et d’éthique médicale tout en faisant référence à des priorités définies pour chaque spécialité par un collège d’experts – en fonction de l’âge, de l’existence d’une menace vitale à court terme ou d’une hyper-immunisation… Il conviendrait également, selon ces règles, de considérer l’aspect territorial de la question et de maintenir un juste équilibre entre équité et prise en compte des contraintes techniques. Or, aujourd’hui, en France, l’accès à la transplantation est inégal, les délais d’attente variant selon les centres et les régions. C’est ce qui nous a décidés, le rapporteur et moi, à présenter un amendement disposant que, ” les greffons étant une ressource inestimable et rare, les règles de répartition et d’attribution doivent respecter les principes d’équité. ” Nous entendons ainsi ouvrir le débat et stimuler la réflexion.

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