Complications cardio-vasculaires

Complications cardio-vasculaires des maladies rénales chroniques

Renaloo remercie le Pr Thierry Hannedouche pour son aide précieuse lors de la rédaction de cet article

Les patients atteints de maladie rénale ont plus de risque de développer des maladies du cœur ou des vaisseaux que la population générale : à âge identique, la fréquence de ces complications est jusqu’à 20 fois supérieure(1).

Le risque de développer une maladie cardio-vasculaire est donc élevé. Il existe de plus à tous les stades de l’insuffisance rénale : il apparait dès les stades précoces, avant la dialyse, et augmente encore lors des traitements de suppléance (dialyse ou transplantation).

Les manifestations cardio-vasculaires sont souvent graves.

Maladie Rénale Chronique et maladie cardiovasculaire

Il existe un lien fort entre les atteintes rénales et cardio-vasculaires.

En effet, l’un des premiers facteurs de risque d’atteinte cardio-vasculaire lié aux maladies rénales est l’hypertension artérielle, fréquente et précoce au cours des maladies rénales, même sans insuffisance rénale. L’augmentation de la pression artérielle est liée à la maladie rénale elle-même mais aussi à la rétention en sel qui lui est souvent associée. C’est la raison pour laquelle des mesures diététiques et en particulier un régime alimentaire pauvre en sel sont souvent recommandés.

Phosphore et calcium…

A un stade plus tardif de l’insuffisance rénale, lorsque la fonction rénale est diminuée environ des deux tiers, surviennent des désordres du métabolisme phosphocalcique qui entrainent des calcifications (dépôts de calcium) dans les vaisseaux sanguins. Ce mécanisme contribue également à l’apparition de problèmes cardio-vasculaires(2).

Chez une personne en bonne santé, le calcium et le phosphore présents dans l’organisme, apportés notamment par l’alimentation, se combinent pour renforcer la structure des os et des dents.

Chez le patient insuffisant rénal, le mécanisme de l’absorption du calcium au niveau digestif est déréglé et une hypocalcémie (diminution du taux de calcium dans le sang) s’installe peu à peu.

Dans le même temps, le taux de phosphore augmente. On parle d’hyperphosphorémie.

Ces anomalies provoquent l’augmentation de la fabrication de la parathormone (PTH), une hormone produite par les glandes parathyroïdes et dont le rôle est de réguler le taux de calcium dans le sang. On parle alors d’hyperparathyroïdie.

Face à des taux insuffisants de calcium dans le sang, la PTH va en puiser directement dans les os, provoquant une fragilisation osseuse.
A terme, cela entraine une hypercalcémie (élévation du taux de calcium dans le sang).

Le calcium et le phosphore en excès se combinent ensuite et vont se fixer dans divers tissus de l’organisme (dépôts phosphocalciques), en particulier dans la paroi des vaisseaux sanguins, qui devient rigide, ce qui entraine une résistance à la circulation du sang.
Au niveau du cœur, les dépôts phosphocalciques peuvent toucher les valves, les artères coronaires, ou le tissu de conduction.
Ils peuvent aussi se déposer dans d’autres organes ou sous la peau provoquant des démangeaisons (“prurit”).

Qu’entend-on par maladie cardio-vasculaire ?

La présence de calcifications peut entraîner des complications cardio-vasculaires, qui peuvent être variées ; les exemples les plus fréquents :

• Au niveau du cœur : angine de poitrine, infarctus, troubles du rythme, insuffisance cardiaque
• Au niveau des artères : accidents vasculaires cérébraux, artérite des membres inférieurs

Les calcifications vasculaires se développent souvent pendant des années sans entraîner de symptômes. Elles ne sont souvent détectées que lors de la survenue de complications.

Quelles solutions pour prévenir les complications cardio-vasculaires ?

La prévention des complications cardio-vasculaires consiste à dépister et contrôler tous les facteurs de risque, le plus précocement possible.
Ces différentes mesures sont fondamentales, car aucun traitement (et notamment ni la dialyse, ni la transplantation), ne peut réparer un cœur et des vaisseaux trop endommagés.

1. Facteurs de risque généraux

Il est primordial de lutter contre les facteurs de risque classiques : traitement de l’hypertension artérielle, de l’excès de cholestérol dans le sang, du diabète, arrêt du tabac, maintien d’un exercice physique régulier, etc.

2. Facteurs de risques spécifiques à l’insuffisance rénale :

Le contrôle des taux de phosphore et de calcium, (on parle d’équilibre phosphocalcique) est crucial, afin d’éviter des dépôts phosphocalciques.

En cas d’insuffisance rénale, ces taux doivent être contrôlés par des mesures externes : alimentation adaptée + traitement médicamenteux et dialyse au stade terminal de l’insuffisance rénale.

De nouvelles recommandations internationales (KDIGO (3)) publiées en août 2009 suggèrent de maintenir les taux de phosphore et de calcium dans les valeurs cibles suivantes :

• Phosphorémie : 0,9 à 1,5 mmol/l (27 à 46,5 mg/l)
• Calcémie : 2,1 à 2,6 mmol/l (85 à 105 mg/dl)

D’autres éléments liés à l’insuffisance rénale contribuent à la survenue des complications cardio-vasculaires ou les aggravent, et doivent donc être traités activement. Il s’agit outre de l’hypertension artérielle déjà citée, de l’anémie et de la surcharge liquidienne (pouvant se manifester par des œdèmes généralisés et un œdème aigu du poumon).

La prévention est cruciale mais le contrôle et le traitement des complications cardio-vasculaires est aussi très important afin de préserver, aux stades précoces de l’insuffisance rénale, la fonction rénale que les atteintes cardiaques ou artérielles peuvent directement dégrader.

Références

(1) Foley et al. Clinical Epidemiology of Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease, American Journal of Kidney Diseases, Vol 32, No 5, Suppl. 3 November, 1998; pp: S112-S119

(2) Markus Ketteler and Patrick H Biggar, Getting the balance right: assessing causes and extent of vascular calcification in chronic kidney disease, Nephrology 2009; 14, 389-394

(3) CKD–MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD–MBD). Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1–S130.