Les points importants abordés lors du congrès 2004 de la Société de Néphrologie à Marseille

L’hémodialyse et la dialyse péritonéale donnent des résultats identiques en termes de qualité de soins et de traitement, et permettent toutes deux d’accéder à la transplantation qui doit rester en point de mire, chez les patients jeunes au moins. Le choix de la modalité dialytique repose sur des facteurs médicaux, mais dépend aussi du contexte socio-familial et professionnel. Il n’est pas irrévocable.

DEUX GRANDES MODALITES de dialyse sont actuellement proposées aux patients : les techniques d’hémodialyse et de dialyse péritonéale (DP). Les premières peuvent être réalisées dans des centres de dialyse dits lourds, dans des unités de dialyse médicalisée qui sont des centres plus légers, en autodialyse soit simple (le patient est entièrement autonome), soit assistée (avec l’aide d’un infirmier), ou encore à domicile. Les secondes se pratiquent toutes à domicile, sous la forme de dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ou de dialyse péritonéale automatisée (DPA). Certaines techniques apparentées à l’hémodialyse, l’hémodiafiltration et l’hémofiltration, sont beaucoup plus confidentielles.

De nombreuses conditions orientent le choix vers l’une ou l’autre de ces techniques. La première condition absolue est l’existence d’une contre-indication médicale. Il s’agit d’une situation relativement rare, qui concerne principalement la DP (obésité, hernie, chirurgie abdominale…). Pour la réalisation du traitement, différents éléments entrent en ligne de compte, parmi lesquels l’inscription ou non sur une liste d’attente de greffe et, si tel est le cas, le délai d’attente estimé. Ce dernier dépend de facteurs individuels, à savoir le groupe sanguin du patient et, éventuellement, les immunisations précédentes, mais aussi de facteurs liés au centre ou à la région. Ainsi, un patient dont le délai d’attente risque d’être court pourra être plus facilement orienté vers la DP.

Par ailleurs, les habitudes et convictions du néphrologue représentent un critère non négligeable du choix. En première ligne, ce spécialiste oriente le patient vers la technique qu’il estime la plus adaptée. Pour ce faire, il doit connaître son milieu familial et professionnel, ses souhaits et son autonomie. Le niveau d’autonomie est un élément capital, avec la prise en compte du handicap, des comorbidités et de la fonction rénale résiduelle pour le choix de la DP. De même, le désir et les possibilités du patient de réaliser lui-même son traitement conditionnent l’orientation vers une modalité, les techniques d’autodialyse ou de dialyse à domicile ne pouvant être envisagées que s’il est volontaire. Quant à l’environnement familial, outre l’implication du conjoint, qui participe souvent à l’orientation du traitement, les contraintes incluent des limitations liées aux conditions d’habitat.

Avantages et inconvénients des techniques.

Le choix de la modalité dialytique se fait également en fonction des avantages et des inconvénients de chacune des techniques. La nécessité d’un abord vasculaire ou péritonéal, avec ses conséquences sur le schéma corporel, sont souvent un motif important de choix, principalement, mais non exclusivement chez les femmes. Le temps passé pour le traitement, la fréquence de la dialyse (tous les jours avec quatre échanges par jour pour la DP et, en général, trois fois par semaine pour l’hémodialyse) et les contraintes des déplacements pour les traitements hors domicile sont parfois les éléments déterminants du choix. Les perspectives d’avenir du patient ainsi que la possibilité de transfert d’une méthode à l’autre font aussi partie des critères influants. En effet, il est important de préserver le capital veineux des malades susceptibles d’être transplantés, et s’il est relativement facile de passer de la DP à l’hémodialyse, l’inverse est possible, mais plus difficile.

Enfin, la qualité d’une information objective du malade sur les possibilités de dialyse, sur l’interaction de son traitement et de son mode de vie, et sur la qualité de vie telle qu’il la perçoit, est importante. Il faut ici souligner le rôle des sources d’information représentées par les autres patients rencontrés lors des visites à l’hôpital, des associations de malades, qui contribuent largement au choix, et des nouveaux médias, en particulier Internet.

Dr CATHERINE FABER

D’après un entretien avec le Dr Jacques Chanliau, Altir (Association lorraine de traitement de l’insuffisance rénale), hôpital Brabois, Nancy.

Développer la dialyse à domicile

En France, d’après une enquête nationale réalisée en 2003 par l’assurance-maladie, 30 882 insuffisants rénaux terminaux bénéficient d’un traitement par dialyse. Deux décrets parus en 2002 ont modifié l’organisation du traitement par dialyse et les critères de fonctionnement des structures de soins*. Pour être autorisés à traiter l’insuffisance rénale chronique par dialyse, les établissements doivent pratiquer au moins trois modalités : l’hémodialyse en centre, l’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée et la dialyse à domicile, « en propre ou par voie de conventions de coopération ». Les textes visent également à développer les techniques de dialyse à domicile, ce qui nécessite de modifier les habitudes de travail des médecins, souligne le Dr Chanliau.

* Décrets n° 2002-1197 et n° 2002-1198 du 23 septembre 2002.